top of page

Vie quotidienne

Les informations recueillies sont utilisées uniquement dans le cadre de l’accompagnement proposé par l’association Manoléta et restent strictement confidentielles, elles ne sont transmises à aucun tiers et sont traitées conformément à la réglementation en vigueur.

Je souhaite être contact.é.e par :
Date de naissance
Jour
Mois
Année
J'ai des douleurs invalidantes
Oui
Non
J'ai des contraintes au quotidien (Alimentaires, fatigue...)
Oui
Non

© Association Manoléta, loi de 1901

bottom of page